En el año 1983 se publicaron casi a la vez las investigaciones de un grupo americano y otro francés que, por primera vez, describían el aislamiento de un nuevo retrovirus humano en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) (Gallo y cols. Science 1983)(Barré-Sinoussi y cols. Science 1983). Se trataba de un hallazgo muy importante, que por fin ponía fin a la causa hasta entonces desconocida del SIDA. La nueva enfermedad estaba en plena eclosión desde 1981, cuando los primeros casos fueron descritos en California.
Por la identificación del VIH como causante del SIDA, los autores franceses Luc Montagnier y Françoise Barré-Sinoussi, recibieron el permio Nobel en 2008. Por el contrario, no lo recibió el investigador norteamericano Robert Gallo, después de recibir críticas sobre la originalidad del trabajo en su laboratorio. Sin embargo, a él y a su grupo se debe la descripción de los primeros retrovirus humanos HTLV-1 y HTLV-2, aislados con anterioridad de pacientes con linfomas y leucemias. De hecho, el VIH fue denominado en un primer momento HTLV-3, en continuidad con la denominación de Gallo.
El test de anticuerpos del VIH
Dos años después de la identificación del VIH se comercializaron los primeros tests de anticuerpos frente al virus del SIDA. A diferencia de otras infecciones, tener anticuerpos significaba estar infectado y no protegido. Una vez infectado por VIH, la infección es de por vida. A partir de 1985 la prueba diagnóstica del VIH pasó a ser recomendada en los bancos de sangre y a todas las personas con conductas de riesgo de infección, como eran los drogadictos por vía intravenosa, los varones homosexuales y las mujeres que ejercían la prostitución. Además, el test del VIH pasó a formar parte del cribado antenatal y de los donantes de órganos.
La disponibilidad del test del VIH permitió reconocer que la mayoría de hemofílicos que habían recibido factor de la coagulación derivado del plasma de donantes se habían infectado por VIH. Esta observación fue el motivo de que a partir de ese momento se descartará la donación remunerada de sangre y hemoderivados.
Las cifras de VIH actuales
La OMS estima que la pandemia de VIH está estabilizada más o menos desde hace una década, tras la generalización del tratamiento antirretroviral de alta eficacia. Viven infectados por VIH alrededor de 40 millones de personas, de los cuales 25 millones residen en África sub-sahariana. Desde el principio de la pandemia se han infectado más de 80 millones de personas y han fallecido más de la mitad.
Las relaciones sexuales son la ruta más frecuente de contagio del VIH. Lógicamente, las personas que tienen o han tenido múltiples parejas sexuales son aquéllas con una mayor probabilidad de infección. La drogadicción intravenosa con utilización de jeringuillas compartidas es otra vía de contagio frecuente. En el momento actual, la transmisión del VIH por transfusiones o por vía vertical es muy infrecuente en los países occidentales.
SIDA en España
En España se estima que hay 140.000 personas infectadas por VIH y que cada año se producen alrededor de 2.500 nuevas infecciones. Parte de esos nuevos diagnósticos se deben a la llegada de migrantes provenientes de regiones con alta prevalencia de VIH o pertenecientes a grupos de alto riesgo de infección, sobre todo por vía sexual (de Mendoza y cols. J Med Virol 2023).
En España, el grupo de varones homosexuales ha reemplazado al de drogadictos por vía intravenosa como reservorio principal de infección por VIH. De igual modo, la proporción de migrantes con VIH es mayor, sobre todo provenientes de América latina y África sub-sahariana (Soriano y cols. Viruses 2018).
Profilaxis pre-exposición (PrEP)
La recomendación de tomar medicación antirretroviral en personas con promiscuidad sexual, sobre todo varones homosexuales, se conoce como PrEP. Es una opción preventiva importante en personas con alto riesgo de exposición al VIH, especialmente por vía sexual. Es importante subrayar que no previene la adquisición de otras infecciones de transmisión sexual, como sífilis, gonorrea o hepatitis C (Soriano y cols. AIDS Rev 2023). De este modo, es importante educar e informar sobre los riesgos de la promiscuidad sexual, tanto a los pacientes como a los adolescentes y jóvenes.
En las mujeres, las infecciones de transmisión sexual por chlamydia, tricomona y gonococo son la causa principal de enfermedad pélvica inflamatoria, una de las responsables más frecuentes de infertilidad.
Nuevos antirretrovirales
Si en los años 90 la terapia triple combinada con antirretrovirales supuso un antes y un después en el pronóstico del SIDA, la llegada de los inhibidores de la integrasa de última generación (dolutegravir, bictegravir) en los últimos años ha mejorado todavía más el manejo de la enfermedad. Los antirretrovirales actuales son muy potentes, con pocos efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos y muchos se administran por vía oral una vez al día en forma de una sola pastilla.
Un inhibidor de la integrasa de última generación, el cabotegravir, se ha comercializado en una formulación de larga actividad y puede administrarse por vía intramuscular cada 2 meses. Hay nuevas formulaciones de antirretrovirales con actividad muy prolongada, de 6 ó más meses (Ullah Nayan y cols. Adv Drug Deliv Rev 2023).
Esta posibilidad de tratamientos administrados una o pocas veces al año facilita el cumplimiento de las tomas de medicación y los problemas derivados de los olvidos. En ausencia de una vacuna frente al VIH, tener carga viral indetectable en los infectados es la mejor forma de evitar el desarrollo de SIDA y de controlar la expansión de la pandemia.
Casos de curación del VIH
En marzo de 2023 se comunicó un nuevo caso de aparente curación de la infección por VIH (Hsu y cols. Cell 2023). Como en otros tres casos precedentes (Hutter y cols. N Engl J Med 2009; Gupta y cols. Nature 2019), este cuarto paciente padecía una leucemia y requería un trasplante de médula ósea. Se trataba de una mujer y se utilizaron células pluripotentes de cordón umbilical junto a las de un donante adulto con una delección en homocigosis del gen CRR5, el correceptor del VIH. Tras 3 años del trasplante y después de suspender la medicación antirretroviral, la paciente permanecía con carga viral indetectable y sin evidencia alguna de infección por VIH.
En los últimos años, la edición génica con CRISPR/Cas9 se está examinando como mecanismo de erradicación de la infección por VIH, con resultados prometedores (Dash y cols. PNAS 2023) .Se están evaluando nuevos y mejores sistemas de liberación de terapias génicas (Kevadiya y cols. Nanomedicine 2023). A medio plazo, no es aventurado decir que la curación del VIH está en el horizonte y que serán tecnologías genéticas las que probablemente permitirán acabar con esta pandemia.
Reflexiones sobre SIDA y COVID-19
No hay duda de que COVID-19 ha sido la gran pandemia de esta primeras décadas del s. XXI, pero el SIDA fue la gran pandemia de finales del s. XX. Una y otra tienen similitudes, pero también grandes diferencias (Soriano y cols. AIDS Rev 2020).
El impacto del COVID-19 ha despertado la sensibilidad sobre las zoonosis y cómo el ser humano invade los ecosistemas del resto de animales del planeta. El salto del coronavirus SARS-CoV-2 desde los murciélagos no es un episodio aislado y es previsible que haya más pandemias humanas de origen animal sino se toman medidas para limitar la destrucción humana de hábitats del resto de seres vivos. Es el objetivo de One Health, una nueva disciplina médica.
Por su parte, la asociación del SIDA con conductas de riesgo suscita la reflexión sobre el valor y la comprensión de la sexualidad humana. La instrumentalización de la sexualidad, desligarla del amor y del sentido de donación, parece que nos degrada y la reduce solo a genitalidad. Por tanto, dimensionar la educación de la afectividad y sexualidad, podría contribuir al control de las infecciones de transmisión sexual, entre ellas el VIH.
