Aunque la atención mundial continua puesta en COVID-19, otras pandemias producidas por virus ARN siguen causando daño a la humanidad. Una de ellas es el SIDA. Se estima que 38 millones de personas viven infectadas por el VIH-1, el agente causal. Desde su descripción hace más de 40 años, el SIDA ha causado la muerte de más de 33 millones de personas (de Cock K. Emerg Infect Dis 2021; 27: 1553-60). Además, a pesar del éxito de la terapia antirretroviral, los ingresos hospitalarios en individuos con VIH todavía representan una carga sanitaria importante en la mayoría de paises (Ramos et al. AIDS 2022; 36: 249-56).
En ausencia de terapia antirretroviral, más del 90% de los portadores del VIH-1 progresan a inmunodeficiencia grave y desarrollan infecciones oportunistas y/o cánceres. Sin embargo, desde los primeros años del SIDA se conoce que un pequeño grupo de personas no desarrollan la enfermedad. Se conocen como controladores de élite o LTNP (por sus iniciales en inglés, long-term non-progressors) (Rodés et al. AIDS 2004; 18: 1109-16). Estos individuos constituyen un grupo heterogéneo que, solo ocasionalmente, muestra ciertos determinantes genéticos protectores en el huésped o el virus. Es el caso de la delección delta-32 en el gen humano del co-receptor CCR5 (Eugen-Olsen et al. AIDS 1997; 11: 305-10) o en el gen viral Nef (Dyer et al. AIDS 1997; 11: 1565-74). Sin embargo, en la mayoría de casos, el pronóstico favorable de los LTNP parece depender de múltiples factores que, en conjunto, establecen un bajo nivel de carga viral, que es exclusivo para cada individuo infectado (Bertels et al. Mol Biol Evol 2018; 35: 27-37).
Hasta la fecha, el reconocimiento de las super-variantes del VIH-1, ya sea por que son más transmisibles o más patógenas, ha sido controvertido (Mohri et al. J Acquir Immune Defic Synd 2008; 48: 511-21). En algunos casos, esas variantes tenían mutaciones de resistencia a múltiples antirretrovirales y, de hecho, por eso eran más transmisibles (Markowitz et al. Lancet 2005; 365: 1031-8). Sin embargo, hasta ahora no había pruebas firmes de la existencia de variantes del VIH-1 intrínsecamente más virulentas que otras.
Investigadores holandeses han identificado recientemente un grupo de 109 individuos en los Países Bajos, Bélgica y Suiza que eran portadores de una misma variante del subtipo B del VIH-1 que, de promedio, ocasionaba valores de carga viral 3 veces mayores y caída de linfocitos T CD4+ dos veces más rápida que el resto de variantes del subtipo B del VIH-1, después de ajustar por edad y sexo (Wymant et al. Science 2022; 375: 540-5). La mayoría de infectados por esta variante eran varones homosexuales blancos. En ausencia de terapia antirretroviral, las complicaciones relacionadas con el SIDA habrían aparecido 2-3 años después del diagnóstico en los infectados por la variante virulenta, mientras que en el resto hubieran tardado 6-7 años. En otras palabras, la caída de linfocitos T CD4+ a <350 células/mm3 (‘enfermedad avanzada por VIH’, según la OMS) habría ocurrido a los 9 meses en portadores de la variante virulenta, mientras que en el resto hubiera tardado 36 meses. Curiosamente, el efecto de la variante virulenta en la pérdida de linfocitos T CD4+ no se explicaba en su totalidad por una mayor carga viral.
La nueva variante virulenta del VIH-1 subtipo B no tenía una mutación única en una posición que pudiera explicar su alta capacidad de replicación. Eso sí, el virus mostraba muchos cambios en distintas zonas de su genoma. Además, solo 1 de cada 19 infectados mostró virus con tropismo CXCR4, que se ha asociado con un aumento de la virulencia. Por último, la variante virulenta no mostró mutaciones de resistencia a los antirretrovirales, salvo un cambio M41L, que reduce ligeramente la susceptibilidad a zidovudina.
Utilizando estudios filogenéticos, los autores demostraron que la nueva variante virulenta del VIH surgió en Ámsterdam en la década de 1990, a partir de una mutación de novo y no por recombinación. Desde su aparición mostró mayor transmisibilidad. La proporción de casos entre los nuevos pacientes con VIH subtipo B aumentó hasta 2008 y posteriormente disminuyó. Hasta el momento no hay una explicación clara que explique su mayor virulencia.
Los médicos holandeses deben ser felicitados por haber reconocido la selección de esta nueva variante del VIH-1 en sus enfermos. Esta mayor atención al paciente singular en lugar de a la enfermedad global se alinea con una corriente de la medicina moderna (medicina de precisión) que pretende proporcionar un cuidado más personalizado (medicina centrada en el paciente), integrando información científico-clínica junto a las prioridades de cada paciente. Son varias las iniciativas de este tipo en el ámbito del VIH/SIDA (Marques-Gomes et al. HIV Med 2021).
En un panorama más amplio, el conocimiento de la nueva variante virulenta holandesa puede ayudar a comprender y predecir mejor la evolución de otros virus de ARN humanos, como el SARS-CoV-2, tras la intervención con vacunas y/o los nuevos antivirales orales (Soriano et al. AIDS Rev 2022;24: 45-53).
