Las pruebas de diagnóstico de infección activa por SARS-CoV-2 son positivas en más del 75% de los pacientes que consultan en Madrid durante el mes de marzo por un cuadro catarral. Por ese motivo, hace unos días se consideró que no era necesario hacer el test nasofaríngeo de PCR (infección activa). Se considera que todos los pacientes con síntomas gripales estos días padecen COVID-19 y, de este modo, hay que proceder con cuarentena y monitorización estrecha.
Si queremos conocer de forma más precisa la dinámica de propagación del virus, es necesario confirmar el diagnóstico y excluir los casos sospechosos que resultan negativos. Solo así tendremos un denominador más riguroso para estimar mejor la proporción de infecciones leves. Se espera la pronta introducción de los tests de diagnóstico rápido. Aunque es previsible que hasta el verano nos hayamos expuesto más del 80% de la población, es fundamental conocer el ritmo de contagio y la eficacia que tienen las medidas de aislamiento.
Cuando se disponga de pruebas de anticuerpos, además, se podrá conocer la tasa de infecciones asintomáticas, que estudios preliminares sugieren que superan el 80%.
Cronología de los síntomas del COVID-19
Son varias las observaciones clínicas derivada de la atención de los pacientes con COVID-19 en los hospitales de Madrid. La sintomatología característica suele aparecer alrededor del día 3 tras la exposición, con un rango de 2 a 7 días. Cuanto mayor es el inóculo más corto es el periodo de incubación. El debut clínico se hace con fiebre, tos seca, cefalea, mialgias, disnea y, característicamente, anosmia y disgeusia.
Los niños y jóvenes apenas tienen síntomas o son leves. Se resuelven en menos de una semana. Recuerda un cuadro gripal más fuerte de lo habitual. En adultos sanos de menos de 60 años los síntomas son más intensos. Puede sumarse dolor torácico por los estornudos repetidos y sensación disneica. La Figura del encabezado muestra la cronología más frecuente de acontecimientos en COVID-19.
En los mayores de 60 años y en personas con otras patologías, incluyendo diabetes, obesidad, hipertensión, cardiopatía isquémica, cirrosis, cáncer, bronquitis crónica, etc. la infección por SARS-CoV-2 puede progresar a neumonía, con infiltrados pulmonares bilaterales. Es el resultado de una tormenta de citoquinas, más que de una sobreinfección bacteriana. Ocurre como si la respuesta inflamatoria a la replicación viral masiva en el pulmón, inundara los alveolos. El paciente se ahoga por su propio exudado inflamatorio pulmonar.
En Italia se ha estimado que hasta un 5% de los pacientes que acuden al médico con síntomas de COVID-19 desarrollarán insuficiencia respiratoria e hipoxemia (distrés respiratorio) y acabarán en una unidad de cuidados intensivos.
Empeoramiento de síntomas tras una semana de COVID-19
Muchos de los pacientes con síntomas iniciales permanecen sin cambios durante 5-7 días. A partir de ese momento, la clínica remite o bien se exacerba. Ocurre como si el inicio de la respuesta inmune frente al coronavirus en la semana 2 fuera beneficiosa en muchos, pero produjera una reagudización del cuadro respiratorio en otros.
La progresión a neumonía por coronavirus pocas veces es muy rápida – como característicamente ocurre con el neumococo-, sino que casi siempre tarda una semana. Por eso es conveniente demorar las decisiones de alta hospitalaria más allá de una semana. En cuidados intensivos, la ventilación mecánica se requiere para más de la mitad de los pacientes y la mortalidad supera el 30%. Los pacientes con COVID-19 que se recuperan tras un ingreso en intensivos pueden desarrollar fibrosis pulmonar residual.
Mayor gravedad de COVID-19 con inóculos mayores
Como ocurrió en 2002 con la epidemia de otro coronavirus, el del SARS, el riesgo de contagio de COVID-19 para el personal sanitario (médicos, enfermeras, auxiliares de enfermería, etc.) es muy alto, debido al contacto estrecho con los pacientes hospitalizados. Los aerosoles que se producen llevan una alta concentración de gotitas de Flugge (>5 micras) que vehiculizan el virus. Es fundamental disponer de equipos protectores en todo momento y asegurar que no hay carencia de stocks. Hay que reducir al máximo el número de bajas entre el personal sanitario y evitar que ese produzca desatención médica, como ha ocurrido en algunos geriátricos.
La protección inmune frente al SARS-Co-2 parece depender en gran medida de la inmunidad innata. La respuesta adaptativa sólo aparece tardíamente, tras 2-4 semanas en forma de anticuerpos específicos. De este modo, exposiciones masivas o repetidas al virus -como puede ocurrir en personal sanitario o cuando no se cumplen las medidas de distanciamiento social- pueden desembocar más a menudo en formas graves de COVID-19, con neumonía bilateral e hipoxemia.
Los pacientes que desarrollan formas graves de COVID-19 tienen mayor replicación del virus, con carga viral más elevada en sus vías respiratorias y son más contagiosos. Además, tardan más en eliminar el virus. Si en algún momento hay antivirales efectivos frente a SARS-CoV-2, esta es la población con más prioridad de tratamiento.
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