En el año 2008, Suiza fue el primer país en reconocer en sus guías de tratamiento antirretroviral que la obtención y mantenimiento de carga viral indetectable era equivalente a no transmisión del VIH por vía sexual. Aunque muchos dudaron de la validez de esta afirmación, los estudios prospectivos que se han realizado desde entonces han reafirmado uno tras otro la veracidad de U=U, esto es, “undetectable=untransmittable”.
La efectividad del tratamiento antirretroviral para eliminar la transmisión sexual del VIH se ha demostrado tanto en parejas discordantes para VIH heterosexuales (estudios HTPN-052 y PARTNER-1) como homosexuales (estudios Opposites-Attract y PARTNER-2) (Elsinger et al. JAMA 2019; 321: 451-2).
Si la utilización del tratamiento antirretroviral constituye la mejor forma de prevenir la transmisión del VIH, el tratamiento como prevención (treatment-as-prevention, TasP) representa la forma más eficaz de combatir la epidemia de VIH y, en última instancia, lograr su fin (Yombi et al. AIDS Rev 2018; 20: 131-40). ONUSIDA, de una forma cuantitativa, aspira para 2020 a los objetivos “90-90-90”, esto es, que el 90% de los sujetos infectados estén diagnosticados, que el 90% tomen tratamiento antirretroviral y que el 90% tengan viremia indetectable.
Hay que destacar que el principio U=U requiere que la carga viral esté indetectable durante al menos 6 meses y que se mantenga en el tiempo. Por tanto, hay dos requisitos fundamentales: la pronta indetectabilidad y el buen cumplimiento del tratamiento antirretroviral. A todo ello contribuye el uso de combinaciones con dosis fijas en una sola pastilla (STR, single-tablet-regimens o FDC, fixed-dose combinations). De forma ideal, los inhibidores de la integrasa deben formar parte de la medicación antirretroviral elegida, dada su potencia antiviral y su rapidez de acción.
Para maximizar el tratamiento precoz de los sujetos diagnosticados por VIH y su retención en los controles médicos posteriores, se han propuesto estrategias de “test-and-treat” siguiendo el modelo del programa RAPID en San Francisco (Pilcher et al. J AIDS 2017; 74: 44-51). Se propone iniciar tratamiento antirretroviral el mismo día del diagnóstico, aun sin conocer los resultados de laboratorio y citar de nuevo a los pacientes a las pocas semanas.
Con estos datos, ¿es mejor TasP o PrEP? Aunque son medidas complementarias, es evidente que es más coste-efectivo para la sociedad tratar a los infectados que a los no infectados que tengan prácticas de riesgo. Además, como demuestra el aumento en las infecciones de transmisión sexual (gonorrea, sífilis, etc.) en las personas que toman PrEP (Soriano et al. AIDS Rev 2018; 20: 187-204), puede haber cierta complicidad si no se facilita información y educación adecuada a la población con prácticas de riesgo para ayudar a cada persona a cambiar su conducta.
En este sentido, y para proporcionar la formación conveniente en ética medica, el Dr. Vicente Soriano se ha referido a la organización por la UNIR de un master Oficial en Bioética que se imparte online y proporciona los conocimientos necesarios para que el tratamiento y prevención de la infección por VIH sea integral y no solo farmacológico.
