Se han cumplido dos años de pandemia y todavía no se ve la luz al final del túnel. La rápida expansión de la variante ‘omicron’ del coronavirus SARS-CoV-2 ha obligado a restablecer el teletrabajo, restricciones en la restauración y a la clausura de espectáculos. De nuevo, hemos vivido las fiestas navideñas con una incertidumbre paralizante ¿Qué nos deparará el 2022?
Sexta ola
Hay dos grandes diferencias entre las primeras olas de COVID-19 del año pasado y la ola actual. Ahora pueden diagnosticarse muchos más casos, en gran parte porque la disponibilidad de tests es más fácil, tanto de PCR como -sobre todo- tests de antígeno. Durante las primeras olas hace un año, el diagnóstico era a menudo por sospecha clínica (perdida de olfato y gusto, fiebre y falta de aire). Un 10-20% de las personas ancianas y de los adultos con patologías crónicas (obesidad, diabetes, bronquitis crónica, etc.), necesitaron hospitalización. El resultado fue un colapso del sistema sanitario y una elevada mortalidad. Sin embargo, ahora con la variante omicrón, los casos diagnosticados son muchos, pero la gran mayoría leves o asintomáticos.
¿Se ha vuelto el coronavirus menos virulento? La co-adaptación en el tiempo entre el patógeno y el huésped justifica que la virulencia del virus pueda reducirse a la vez que aumenta su transmisibilidad. Es lo que se confirma con las nuevas infecciones producidas por la variante ‘omicrón’. Estudios recientes en animales han demostrado que esta variante afecta menos a los pulmones.
La menor gravedad actual del COVID-19 debido a ‘omicron’, además, probablemente también se debe a que muchas de las nuevas infecciones se producen en personas vacunadas o que ya pasaron COVID-19 en otro momento. Tienen inmunidad parcial y, de este modo, están protegidas de formas graves. La infección viral se queda en el tracto respiratorio superior, en forma de rinitis y faringitis, a menudo acompañados de fiebre y artromialgias. Ese ‘trancazo’ recuerda en gran medida a la gripe y a los resfriados de invierno. Muy pocos de los nuevos casos progresan al tracto respiratorio inferior, con neumonía y necesidad de hospitalización. Además, la mayoría de formas graves actuales se dan en personas no vacunadas, ancianos sin dosis de recuerdo (3ª dosis), inmunodeprimidos o pacientes con otras enfermedades graves.
Tests de antígeno
Los tests de antígeno proporcionan resultados en 10 minutos. Pueden realizarse en un centro de salud o en casa. Son fáciles de realizar e interpretar. Deberían tener un precio menor de 2 euros y venderse en lotes de 10 a 25 unidades. La especificidad de los tests que tienen aprobación por la Comisión Europea (marca CE) es buena; aunque algunos lotes en mal estado han producido ocasionalmente falsos positivos.
Respecto a la sensibilidad de los tests de antígeno, es importante subrayar que reflejan infección aguda con alta replicación viral. De este modo, podrían ser negativos cuando la infección ya está en resolución, aunque una prueba de PCR sea todavía positiva. En realidad, lo más importante es reconocer la contagiosidad y, en este sentido, el test de antígeno es mejor que la PCR. Por tanto, con efectos de salud pública (cuarentenas, aislamientos, etc.), es preferible la utilización de tests de antígeno. El año pasado la OMS dio su aprobación a los tests de antígeno para el diagnóstico de COVID-19, que cumplían los criterios mínimos de sensibilidad (≥80%) y de especificidad (≥97%).
¿Aparecerán nuevas variantes del SARS-CoV-2?
Los virus ARN, como el virus del sida, el de la hepatitis C y el de la gripe, se replican acumulando mutaciones con frecuencia. Esta propiedad les confiere una ventaja biológica, porque les permite adaptarse con mayor rapidez a diferentes hospedadores, escapar a la respuesta inmune y/o desarrollar resistencias a los antivirales. El coronavirus SARS-CoV-2 se comporta de igual modo, a pesar de tener una enzima correctora de errores de su polimerasa. Ésta asegura una mínima estabilidad genética de su ARN, el de mayor longitud de los virus ARN.
El origen del SARS-CoV-2 se ha establecido en algunas especies asiáticas de murciélagos, desde los que pasó en 2019 a los humanos en Wuhan (China). Además, el SARS-CoV-2 puede infectar otros mamíferos. Así ocurrió con los visones en Dinamarca durante el verano de 2020. Es más, los visones se infectaron a partir de humanos y luego se detectaron nuevas infecciones en los granjeros de virus adquiridos de los visones. Ese trasiego de coronavirus entre especies puede promover cambios genéticos más drásticos de los previstos. Podría explicar la irrupción de la variante ‘omicrón’, tan distinta a las previas.
Otra causa de variabilidad genética importante en el SARS-CoV-2 puede venir de infecciones más prolongadas de lo habitual, como las descritas en pacientes inmunodeprimidos (sida, trasplantados, etc.). En estos casos, la infección no sería autolimitada en 10 días y se prolongaría durante meses, dando oportunidad para la selección de variantes con más y mejores mutaciones adaptativas. De hecho, la descripción inicial de la variante ‘omicron’ en Sudáfrica despertó esos interrogantes: ¿procedía de un salto inter-especie (zoonosis) desde un reservorio animal? ¿podría haberse generado en pacientes con infección prolongada, por ejemplo, los inmunodeprimidos con VIH/sida? Recordemos que Sudáfrica es uno de los países con una mayor prevalencia de infección por VIH en el mundo.
Re-infecciones
Una vez la mayoría de la población ha sido vacunada y/o ha padecido COVID-19, las re-infecciones por coronavirus rara vez resultan graves. Hay inmunidad parcial y transitoria, que no impide nuevas infecciones rinofaríngeas, pero sí reduce el riesgo de neumonía. De este modo, se dice que la infección por SARS-CoV-2 está evolucionando de pandémica a endémica.
El virus del COVID-19 ha venido para quedarse. Es previsible que pase a ser un agente más de los resfriados invernales, junto con otros 4 coronavirus humanos que ya lo hacen desde hace décadas. De este modo, la forma de mitigar las consecuencias de las sucesivas olas de COVID-19 será cada vez más acorde con lo que hacemos con otros virus respiratorios, como la gripe. Vacunas periódicas, aislamientos y antivirales. ¿Y la mascarilla? Pues para situaciones de alto riesgo de exposición (espacios cerrados y aglomeraciones de gente) y las personas más vulnerables.
Antivirales orales
Además de vacunas de recuerdo actualizadas para cubrir las variantes circulantes en cada momento, se ha iniciado ya la carrera de los antivirales orales que aborten las infecciones de manera precoz. Antes del final de 2021, las agencias reguladoras de medicamentos en Norteamérica y Europa han aprobado dos antivirales distintos: molnupiravir (Merck) y nirmatrelvir (Pfizer). Ambos se administran durante 5 días por vía oral en forma de comprimidos en el desayuno y la cena. Son tanto más activos cuanto más precoz es su administración tras el diagnóstico.
El molnupiravir podría ser teratogénico, de modo que no pueden recibirlo las gestantes. El nirmatrelvir debe administrarse con ritonavir, de modo que hay que evitar el riesgo de interacciones con otras medicinas (anticoagulantes, antiarrítmicos, antidepresivos, etc.). El precio negociado en cada país será el que decida el uso de estas nuevas medicinas. Suponen un arma más para luchar frente a COVID-19, junto a las vacunas, y están especialmente indicadas para las personas con alto riesgo de desarrollar formas graves de COVID-19.
